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Difficultés et enjeux de l'essai STAR-MS

Liseline
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Difficultés et enjeux de l'essai STAR-MS Empty Difficultés et enjeux de l'essai STAR-MS

Message  Liseline Lun 9 Jan 2023 - 20:25

Bonjour,

Voici le lien vers un post du Dr Gavin Giovannoni, neurologue à Londres et impliqué dans la mise en œuvre du l'essai clinique Star-MS:

https://gavingiovannoni.substack.com/p/star-ms-ahsct-as-a-first-line-therapy?utm_campaign=post&utm_medium=web#details

Une prise de position intéressante sur les difficultés de recrutement des patients dans cet essai clinique.
Ci-dessous la traduction, seule la version originale fait foi (certains signes dans la dernière partie sur l'effet potentiel de l'aHSCT sur l'EBV ne sont pas traduits car trop obscurs pour moi ! Pour mémoire : DMT = traitement de fond)

Carpe diem - saisissez votre chance
J'ai récemment été contacté par plusieurs patients d'Écosse et d'Angleterre souhaitant être traités par aHSCT (thérapie par cellules souches hématopoïétiques autologues). Certains patients ont appris que l'aHSCT n'était pas disponible comme option de traitement de la SEP en Écosse. En revanche, certains patients anglais ont appris que leurs neurologues n'étaient pas favorables à l'aHSCT car elle était trop risquée. Une patiente n'a même pas eu la possibilité d'utiliser l'alemtuzumab ; son médecin lui a dit qu'il avait cessé d'utiliser l'alemtuzumab en raison des risques associés.


Écosse
J'ai dit aux patients écossais que ce n'était tout simplement pas vrai. Le Scottish Health Technologies Group (SHTG), qui conseille NHS Scotland sur les nouveaux traitements, a approuvé l'aHSCT pour les personnes atteintes de SEP-RR hautement active. Le SHTG a conclu que l'aHSCT devrait être une option de traitement pour les personnes atteintes de la SEP-RR qui continuent de faire des rechutes et présentent une activité de la SEP sur les scanners IRM malgré un traitement avec les médicaments modificateurs de la maladie les plus efficaces.  Il semble qu'il s'agisse d'un manque d'éducation, c'est-à-dire que certains neurologues écossais ne sont pas au courant des directives du SHTG. Veuillez noter que Health Technology Wales a également approuvé l'aHSCT comme traitement de la SEP. L'Écosse et le Pays de Galles sont ainsi alignés sur l'Angleterre.


Traitement de première intention par aHSCT
Il est important de se rappeler que l'aHSCT n'est pas actuellement proposé comme traitement de première ligne par le NHS. L'aHSCT n'est considérée comme un traitement de 2ème ou 3ème ligne que chez les patients les plus actifs. Cependant, nous avons récemment modifié le protocole de l'étude STAR-MS pour permettre aux sujets de l'étude d'accéder potentiellement à une aHSCT en première intention.

L'étude STAR-MS vise à comparer l'efficacité et le profil de sécurité de l'AHSCT à ceux des DMT hautement efficaces sous licence. S'ils sont randomisés dans le dernier groupe, les sujets seront traités par ocrelizumab, alemtuzumab, cladribine ou ofatumumab.

Les participants randomisés dans le groupe de l'aHSCT verront leurs cellules souches mobilisées puis prélevées (récoltées) dans leur sang avant de subir un conditionnement par chimiothérapie pour épuiser le système immunitaire. Leurs cellules souches seront ensuite transplantées ou réinjectées par voie intraveineuse. Les cellules souches réinjectées donnent naissance à une nouvelle génération de cellules immunitaires, en espérant remplacer le système immunitaire "malade" d'origine par un système sain.

La TCSH est la thérapie de reconstitution immunitaire (IRT) la plus puissante, et la plupart des patients traités sont en rémission à long terme. Certains patients traités par aHSCT sont toujours en rémission des décennies plus tard. Peut-on dire qu'ils sont guéris de la SEP ? Plusieurs personnes de la communauté de la SEP m'ont critiqué pour avoir utilisé le mot en C (Cure [guérison]) ; ils disent que cela donne de faux espoirs car nous ne pouvons pas guérir les personnes atteintes de SEP. Je réponds à leurs critiques en disant que la seule raison pour laquelle les personnes atteintes de la SEP prendraient les risques associés à une aHSCT et, sans doute, à l'alemtuzumab, est la chance d'une guérison potentielle. 


Pensez-vous que j'ai suscité de faux espoirs ?
Si nous ne définissons pas ce qu'est un remède contre la SEP et si nous ne le cherchons pas, nous ne le trouverons jamais ; autrement dit, le Saint-Graal nous échappera toujours. Un autre facteur est que si nous guérissons certaines personnes atteintes de SEP grâce aux IRT (immuno reconstitution therapy), la communauté de la SEP ne devrait-elle pas le savoir ? Cela ne modifierait-il pas le rapport risques/bénéfices de l'aHSCT en faveur des bénéfices ? Peut-être que davantage de personnes choisiraient alors d'être traitées par TCNA, alemtuzumab ou cladribine s'il y avait une petite chance de guérison. Un commentateur a suggéré que j'utilise le terme de rémission à long terme plutôt que celui de guérison. Le problème de la rémission à long terme est qu'elle n'a pas le même impact émotionnel que la guérison.

L'une de mes patientes atteintes de sclérose en plaques qui a développé un cancer du sein a été impressionnée par son spécialiste  en cancer du sein, qui lui a dit : "Nous avons 80% de chances de vous guérir de votre cancer du sein". Dire "nous avons 80 % de chances de mettre votre cancer du sein en rémission à long terme" ne suffit pas.

Sachez que les participants à l'essai STAR-MS qui sont randomisés dans le groupe DMT auront le choix entre l'alemtuzumab et la cladribine, qui sont également des IRT, ou l'ocrelizumab ou l'ofatumumab, qui sont des thérapies anti-CD20. Dans le cadre de l'essai STAR-MS, tous les participants seront suivis pendant 24 mois, avec des visites régulières de l'équipe de l'étude.


Nous avons créé un outil d'évaluation en ligne de l'éligibilité à l'essai STAR-MS pour vous faciliter la tâche. Si vous êtes éligible à l'essai et que vous souhaitez passer un test de sélection, n'acceptez pas de refus de la part de votre médecin ; demandez à être orienté vers un site participant. N'oubliez pas que ce n'est pas le médecin qui prend le risque lorsque vous vous inscrivez pour un TCSH ou un essai, mais bien vous. L'un des plus gros problèmes de la médecine est que les professionnels de la santé pensent qu'ils savent toujours ce qui est le mieux pour leurs patients. N'oubliez pas que plus tôt vous serez traité avec des DMT à haute efficacité, comme la TCSH ou l'alemtuzumab, plus vous aurez de chances de vous en sortir.

N'oubliez pas non plus que l'alemtuzumab et l'aHSCT étant approuvés par le NICE en Angleterre, si vous êtes éligible à ces traitements, votre équipe SEP a une "obligation légale" de vous en informer. Nous constatons que la plupart des équipes de la SEP ne discutent même pas de certains DMT de l'aHSCT lors de leurs  RCP (réunions de concertations pluridisciplinaires). Faut-il nommer ces centres et leur faire honte ? Cela pourrait être un moyen de changer la culture ou l'inertie du traitement qui est si répandue au Royaume-Uni.


L'inertie thérapeutique est peut-être l'une des raisons pour lesquelles nous constatons que le recrutement pour l'étude STAR-MS est très lent. C'est un problème. Si nous ne recrutons pas assez rapidement pour l'étude STAR-MS, il est possible que le NIHR (National Institute for Health and Care Research) mette fin à l'étude. Ce serait une véritable honte, voire un scandale. Ici, le NHS a donné à la communauté de la SEP une chance de mieux définir les risques et les avantages de l'aHSCT comme traitement de la SEP, et nous n'avons pas pu prendre la peine de recruter des sujets d'étude. Non seulement c'est un échec lamentable de notre part, mais il sera très difficile d'obtenir des fonds pour des études sur la SEP à haut risque à l'avenir. Par exemple, si nous ne pouvons pas recruter pour une étude aHSCT, comment allons-nous tester les cellules CAR T ciblées sur CD19 dans la SEP (voir les cellules CAR T comme traitement de la SEP - 17 septembre 2022) ?

Je vous invite à diffuser l'information à inciter vos centres de la SEP à inclure l'AHSCT et STAR-MS dans leurs programmes de PCT. Voici la liste des sites participant à l'essai STAR-MS. Demandez à votre médecin de vous orienter vers l'un de ces sites si vous pensez être éligible pour l'essai.


STAR-MS Participating sites



  1. Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust
    Imperial College Healthcare NHS Trust 

  2. King’s College Hospital NHS Foundation Trust 
  3. Barts and The London NHS Trust 
  4. Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust 
  5. The Walton Centre NHS Foundation Trust 
  6. Oxford University Hospitals NHS Foundation Trust 
  7. North Bristol NHS Trust 
  8. University Hospital Southampton NHS Foundation Trust 
  9. University Hospitals Plymouth NHS Trust 
  10. Salford Royal NHS Foundation Trust 
  11. Leeds Teaching Hospitals NHS Trust 
  12. Nottingham University Hospitals NHS Trust 
  13. University College London Hospitals NHS Foundation Trust 
  14. NHS Lothian 
  15. Cardiff and Vale University Health Board


Rappels
J'ai écrit plusieurs fois sur l'aHSCT sur MS-Selfie. Voici les bulletins d'information précédents dans lesquels j'explique beaucoup plus en détail l'aHSCT et ses complications. Veuillez les lire pour plus d'informations.

    AHSCT : qui devrait y avoir accès ? (20 septembre 2021)

    Etude de cas : terminer un traitement à la cladribine ou faire une AHSCT à l'étranger ? (16-Sept-2021)


    AHSCT vs. Alemtuzumab (11-July-2021)

EBV
Beaucoup d'entre vous se demanderont : si une aHSCT guérit la SEP, comment cela peut-il être compatible avec l'hypothèse SEP-EBV. Toutes les IRT épuisent les cellules B et peuvent donc purger l'organisme de l'EBV pathogène. De plus, lorsque le système immunitaire se reconstitue après avoir été détruit, il peut renforcer son immunité, en particulier l'immunité des lymphocytes T, contre l'EBV, ce qui permet de contrôler le virus et de l'empêcher de stimuler l'activité de la maladie. Les patients atteints de sclérose en plaques présentent un déficit des réponses des cellules T contre l'EBV, et le rajeunissement de ces cellules T par une TCSG pourrait être la façon dont la TCSG fonctionne. Il s'agit d'une hypothèse que nous examinerons en complément de l'essai STAR-MS.  Oui, l'aHSCT peut être un traitement  qui fonctionne comme une immunothérapie anti-EBV. C'est pourquoi nous devons étudier les personnes atteintes de SEP sous DMT, avant et après une aHSCT et d'autres IRT pour comprendre ce qui se passe au niveau de l'immunité et de la biologie anti-EBV. Comme je l'ai déjà dit, il m'est difficile de penser à toute expérience contemporaine sur la SEP sans y penser du point de vue de l'EBV.

 
Cette dernière partie sur l'EBV pose toutefois question : en effet, l'aHSCT est susceptible de favoriser la réactivation de l'EBV dormant dans l'organisme. L'EBV se loge dans les lymphocytes mais l'aHSCT non myéloablative ne supprime pas 100% du système immunitaire... il peut donc rester des lymphocytes infectés par l'EBV.

D'où l'intérêt d'approfondir les travaux sur le conditionnement (= cocktail de chimiothérapie) :
- Myéloablatif ou non myéloablatif ?
- aTG ou Rituximab?

Lise



Il y a toujours un jour qui s'appelle "demain".
Et "demain", l'espoir est permis.

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