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AGGRAVATION DE MA SEP?

Birmancat
Birmancat

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AGGRAVATION DE MA SEP? Empty AGGRAVATION DE MA SEP?

Message  Birmancat Mar 30 Mar 2021 - 10:44

Bonjour,

Voici un article du 29 mars 2021 et sa traduction (via www.deepl.com, seule la source fait foi) par le prof. de neurologie Dr Gavin Giovannoni.

Un article brillant !

https://multiple-sclerosis-research.org/2021/03/please-help-i-am-getting-worse/

"
S'IL VOUS PLAÎT, AIDEZ-MOI, MON ÉTAT EMPIRE

12 Min lecture

dans ClinicSpeak, COVID-19 par Prof G le 29 mars 2021

Après ma clinique de la semaine dernière, j'étais émotionnellement épuisé et probablement plus que d'habitude. Patient après patient me racontait la même histoire et posait les mêmes questions.

"Depuis le confinement de l'année dernière, les choses ont empiré, que puis-je y faire ?"

Mon interprétation superficielle est que la plupart de ces patients avaient empiré à cause d'une relative inactivité physique et mentale. Le fait de travailler à la maison ou de ne pas travailler, de s'isoler pour éviter de contracter le COVID-19 et de faire moins d'exercice physique fait des ravages. J'insiste de plus en plus sur le fait que si vous ne l'utilisez pas, vous le perdrez (#UseItOrLoseIt). En d'autres termes, moins d'exercice physique (auto-isolement), moins d'exercice mental (travail réduit ou absence de travail) et moins d'exercice émotionnel (interactions sociales) ont un impact dévastateur sur les personnes atteintes de SEP. Ensuite, il y a le déchiqueteur, c'est-à-dire l'activité continue de la maladie, qu'il s'agisse de nouvelles lésions inflammatoires focales ou de la redoutable sclérose en plaques qui couve. Comme nous n'avons pas été en mesure de surveiller les personnes atteintes de SEP avec des IRM régulières et de modifier et d'intensifier les traitements, un grand nombre de personnes atteintes de SEP paient le prix d'un traitement insuffisant.


L'une des patientes à qui j'ai parlé via une consultation vidéo voulait savoir pourquoi son état s'aggravait et pourquoi elle n'était pas éligible au traitement par siponimod. Elle n'avait pas eu de rechute depuis plus de 10 ans et ne présentait aucune nouvelle lésion lorsque nous l'avons imagée l'année dernière, en janvier 2020. Elle est passée d'un EDSS 6.0, c'est-à-dire qu'elle était capable de marcher plusieurs centaines de mètres avec une canne, à un fauteuil roulant en seulement 12 mois. Cette rapidité de sa progression secondaire est plus rapide que ce que nous voyons habituellement. La plupart des gens passent au moins 3 à 4 ans à EDSS 6.0 et EDSS 6.5. La question que je me pose est la suivante : y a-t-il une autre raison à cette progression rapide ? A-t-elle développé une nouvelle lésion dans la moelle épinière ? La seule façon de le savoir est de procéder à une IRM et éventuellement à une ponction lombaire et à une analyse du LCR pour mesurer les niveaux de neurofilaments. Le problème que nous rencontrons est que nous ne faisons pas d'IRM non urgente ni de ponction lombaire pour le moment. Cependant, je soupçonne que l'IRM répétée et l'analyse du LCR ne montreront aucune nouvelle inflammation évidente, ce qui la rendra inéligible au siponimod.

Beaucoup de ces patients ne comprennent pas qu'au-delà des poussées et de l'activité IRM focale, la vraie SEP se cache. J'explique pourquoi l'aggravation de la maladie ou la progression des incapacités se produit dans la SEP sous 4 rubriques :


1. CS (ciseaux et stripper) :

La lésion inflammatoire focale aiguë agit comme des ciseaux et des strippers moléculaires, coupant les axones et dénudant la myéline des axones. Les axones coupés et dénudés sont empêchés de conduire les signaux et entraînent un déficit neurologique. Le déficit neurologique résultant de ce blocage aigu de la conduction varie en fonction de la voie affectée. Par exemple, si les lésions touchent les nerfs optiques, elles entraîneront une perte de la vision. Le moyen d'empêcher le CS de provoquer un bloc de conduction est d'empêcher la formation de nouvelles lésions. Si cette patiente présente une nouvelle lésion, cela lui donnerait de l'espoir et la rendrait éligible au siponimod.

2. EF (défaillance énergétique)


Les axones démyélinisés peuvent récupérer leur fonction par un processus appelé plasticité axonale ou remyélinisation. La plasticité axonale est le processus par lequel le neurone insère de nouveaux canaux ioniques dans les segments axonaux démyélinisés et rétablit la conduction. La remyélinisation peut également se produire, mais la nouvelle myéline n'est jamais aussi épaisse et efficace que l'ancienne et est sujette à des défaillances intermittentes. Ces sections d'axones démyélinisées et faiblement remyélinisées sont sensibles à la température et à la fatigue. Si la température augmente, ces sections se bloquent et si les axones sont trop sollicités, par exemple lors d'un exercice physique, ils manquent d'énergie et se bloquent également. Parfois, le type de canal ionique qui est inséré dans les axones se déclenche spontanément, ce qui peut provoquer des symptômes intermittents, par exemple des picotements, des douleurs, des névralgies et des spasmes musculaires. Comme ces canaux ioniques sont des canaux sodiques, cela explique pourquoi ces symptômes intermittents répondent aux médicaments qui bloquent les canaux sodiques, par exemple la carbamazépine, l'oxcarbazépine, la phénytoïne et la lamotrigine.

Je soupçonne qu'une grande partie du handicap progressif de cette patiente est due à ces mécanismes ; malheureusement, nous n'avons pas de traitement complémentaire à lui proposer pour le moment.

Un autre processus qui contribue à la récupération est la formation par les axones survivants de germes qui reconnectent les voies déconnectées et créent de nouvelles synapses, qui sont les connexions entre les fibres nerveuses. Tous ces processus augmentent les besoins énergétiques de l'axone, ce qui le rend vulnérable à une mort ultérieure. Dans le même temps, la "lésion de SP" reste enflammée et certaines des substances chimiques produites dans le cadre de l'inflammation empoisonnent les mitochondries, qui sont les usines énergétiques des axones. Une réduction supplémentaire de la production d'énergie exerce un stress supplémentaire sur le système. Ces processus entraînent une mort différée des axones qui se produit des mois, voire des années après la formation de la lésion initiale de la SEP. Cette mort tardive des axones explique pourquoi, malgré des traitements efficaces empêchant la formation de nouvelles lésions, certaines personnes atteintes de la SEP continuent de constater une lente détérioration de leur fonctionnement. C'est pourquoi nous avons ajouté ce patient à notre registre de présélection pour l'essai Chariot-MS à venir, dans lequel nous vérifierons si la cladribine par voie orale ralentit ou non la détérioration de la fonction des membres supérieurs.


Il est de plus en plus évident que l'exercice favorise la plasticité, c'est-à-dire la plasticité et la germination axonale, la synaptogenèse et la récupération ou le maintien de la fonction. Malheureusement, en raison du confinement, cette patiente n'a pas suivi de physiothérapie et n'a pas pu assister à ses séances régulières d'aquagym. Pourrait-elle perdre des fonctions à cause de cela ? Je pense que cela pourrait expliquer une partie de sa détérioration.

3. SB (slow burn, combustion lente) :


Certaines lésions de la SEP ne récupèrent jamais et deviennent des lésions à expansion lente ou SEL. Ces lésions sont bordées de microglies chaudes et continuent d'engloutir la myéline et les axones du tissu "d'apparence normale" environnant. Ces lésions ne présentent pas beaucoup d'inflammation aiguë, c'est-à-dire qu'il y a très peu de cellules T et B dans ces lésions. Les SEL continuent de se développer pendant des années, voire des décennies, et sont responsables de la lente accumulation de dommages pendant de nombreuses années. Les SEL sont visibles à l'IRM ; ils forment généralement des trous noirs sur les images RM pondérées en T1 et sont entourés d'un anneau de fer sombre lorsqu'ils sont visualisés avec des séquences RM spéciales (imagerie de susceptibilité). Ce bord ferreux est un marqueur de ces microglies dites "chaudes".

Je ne serais pas surpris que cette patiente ait un SEL dans une position critique de sa moelle épinière cervicale. À l'heure actuelle, nous n'avons aucune idée de ce qui fait que certaines lésions de la SEP régressent et se rétablissent et que d'autres s'étendent et deviennent des SEL. Ce que nous savons, c'est que nos DMT anti-inflammatoires standard ont très peu ou pas d'effet sur les SEL une fois qu'ils se sont développés. Il est important de réaliser que les SEL sont présents tout au long de l'évolution de la SEP et sont même observés chez les personnes présentant un syndrome radiologiquement isolé (RIS) ou une SEP asymptomatique. En d'autres termes, la soi-disant "pathologie progressive de la SEP" est découverte très tôt dans l'évolution de la maladie. Nous savons que le nombre et la taille des SEL augmentent avec la durée de la maladie, c'est-à-dire que plus les lésions de SEP se développent, plus les SEL se forment. Une autre observation importante qui est apparue récemment est qu'un seul SEL situé à un endroit stratégique peut causer une quantité extraordinaire de dommages ; par exemple, un seul SEL dans le tractus pyramidal ou la voie motrice peut causer une faiblesse progressive d'un côté du corps. J'ai quelques patients de ce type et il est très décourageant de constater que leur faiblesse ne répond pas aux thérapies anti-inflammatoires standard.

Un débat intéressant consiste à savoir si la réponse "microgliale chaude" est anormale, c'est-à-dire pathologique, ou si elle se produit en réponse à quelque chose dans le tissu environnant. Je suis de cet avis et je suppose que quelque chose dans le tissu environnant active la microglie et qu'elle ne fait que son travail en essayant d'éliminer l'agent incitateur. D'autres ont suggéré que ces microglies réagissent à l'extrémité arrière, ou extrémité Fc, des anticorps et aux composants du complément activés à la suite de la réaction de ces anticorps avec leur cible ou d'une manière non spécifique. Selon d'autres hypothèses, des virus, par exemple EBV et HERV, sont à l'origine de l'expansion de ces lésions. La façon de tester ces deux hypothèses concurrentes est d'utiliser des médicaments qui désactivent ou suppriment la microglie. Si les "microglies chaudes" sont à l'origine du problème, ces médicaments fonctionneront et empêcheront les SEL de grossir. Si la microglie ne fait que son "travail", ces agents ont peu de chances de fonctionner. Il est également important de rappeler que les débris de myéline inhibent la remyélinisation et que ces microglies peuvent donc être nécessaires pour aider à la réparation. Le problème est que si l'on ne parvient pas à désactiver les processus anormaux qui provoquent l'élargissement des SEL, il peut être vain d'essayer de stimuler les mécanismes de réparation.

Un autre facteur à ne pas négliger est celui des infections récurrentes, qui touchent parfois beaucoup de personnes atteintes de SEP avancée. Les infections récurrentes des voies urinaires (IVU) constituent le plus gros problème. C'est pourquoi nous prenons les infections urinaires très au sérieux. Chaque fois que vous avez une infection, votre système immunitaire produit des cytokines, ou messagers inflammatoires, qui se rendent au cerveau et stimulent l'activité de la microglie. La microglie en ébullition exacerbe alors les dommages que la SEP cause à votre cerveau et à votre moelle épinière. C'est pourquoi beaucoup d'entre vous tolèrent si mal les infections et, souvent, ne retrouvent pas leur niveau de base après une infection grave. Il y a beaucoup de choses que nous pouvons faire pour réduire les infections récurrentes de la vessie. Par exemple, l'utilisation judicieuse de l'auto-sondage intermittent, la consommation de beaucoup de liquides pour rincer la vessie, l'utilisation d'antiseptiques urinaires pour supprimer la croissance des bactéries dans la vessie et le dépistage des infections urinaires asymptomatiques par l'autosurveillance à domicile et un traitement rapide.

Cette patiente a eu plusieurs infections urinaires au cours des 12 derniers mois. Pour y remédier, j'ai recommandé qu'elle prenne des antiseptiques urinaires quotidiens, qu'elle commence à surveiller elle-même ses urines deux fois par semaine avec le dipstix et qu'elle prenne des antibiotiques dès qu'elle détecte une infection urinaire précoce. J'espère que le médecin généraliste fera ce que je recommande ; tous les médecins généralistes ne sont pas prêts à permettre à leurs patients de s'auto-surveiller et de gérer leur vessie de cette manière.

Le résultat de cette "combustion lente" est que nous avons besoin de thérapies supplémentaires à ajouter aux DMT pour empêcher la formation de nouvelles lésions, et en particulier l'expansion chronique ou les SEL. Ces traitements peuvent être des médicaments pour purger le SNC des cellules B et des plasmocytes produisant des anticorps, des médicaments qui inhibent l'activation du complément et/ou l'activation des récepteurs Fc sur la microglie, des antiviraux qui ciblent les EBV et les HERV, et/ou des médicaments qui inhibent la microglie activée. En d'autres termes, il existe de nombreuses cibles thérapeutiques qui doivent encore être explorées en tant que traitements complémentaires dans la SEP.

4. PA (vieillissement prématuré) : 


La plupart d'entre vous sont conscients des effets du vieillissement sur le système nerveux. Le cerveau et la moelle épinière n'ont jamais été conçus par l'évolution pour durer plus de 35 ans environ. Ce n'est que relativement récemment qu'en tant qu'espèce nous avons allongé notre durée de vie. Au-delà de 35 ans environ, on assiste à une perte progressive des cellules nerveuses et des axones. Cela explique pourquoi, en vieillissant, vous remarquez les effets du vieillissement : vision réduite, perte d'audition, mauvais équilibre et, malheureusement, troubles cognitifs liés à l'âge. En bref, la vie est une maladie neurodégénérative liée à l'âge. Si nous vivons assez longtemps, nous développerons tous des troubles cognitifs. Ce qui nous protège des changements liés à l'âge est ce que l'on appelle la capacité de réserve cérébrale, c'est-à-dire la taille du cerveau et de la moelle épinière, et la réserve cognitive, qui est liée au niveau d'éducation et à l'enrichissement de l'environnement (capital social, apprentissage des adultes, exercices cognitifs, etc.) Nous savons que la SEP réduit à la fois la réserve cérébrale et la réserve cognitive et que, par conséquent, les personnes atteintes de SEP subissent les effets du vieillissement beaucoup plus tôt. C'est ce que j'appelle le vieillissement prématuré. Pouvons-nous faire quelque chose à ce sujet ? Oui, nous le pouvons. Nous savons, grâce à des études menées sur la population générale, qu'il existe de nombreuses choses que vous pouvez faire pour maximiser votre cerveau et votre réserve cognitive. C'est ce qu'on appelle la santé cérébrale, qui implique des facteurs liés au mode de vie tels que l'exercice, l'alimentation, le sommeil et le fait d'éviter le tabagisme et la consommation excessive d'alcool. Il est également important de se soumettre à un dépistage des comorbidités ou d'autres maladies et de les faire traiter, notamment le tabagisme, l'hypertension, le diabète, l'obésité et les anomalies lipidiques. Quant au régime alimentaire, aucun n'a été étudié spécifiquement pour la SEP. Cependant, les données provenant d'études sur les animaux et d'autres études indiquent que les régimes hypocaloriques, le jeûne intermittent et les régimes cétogènes sont les plus prometteurs en ce qui concerne la santé du cerveau. Cependant, nous avons besoin de plus de preuves de leurs effets bénéfiques avant de les promouvoir auprès des personnes atteintes de SP.

Oui, cette patiente a plus de 50 ans et les mécanismes du vieillissement contribuent clairement à sa perte de fonction.

Le vieillissement est également un processus biologique et, à mesure que nous décodons les programmes moléculaires à l'origine du vieillissement, nous pourrons peut-être développer des traitements qui inversent le vieillissement. Par exemple, la metformine, un médicament contre le diabète, a récemment reprogrammé les précurseurs d'oligodendrocytes chez les animaux âgés pour qu'ils se comportent comme des cellules jeunes et deviennent plus efficaces pour remyéliniser les axones. J'envisage à l'avenir d'utiliser des médicaments anti-âge en tant que thérapies complémentaires pour traiter la SEP.

Pour l'instant, nous n'avons pas assez de preuves pour recommander un traitement complémentaire pour ce patient. Cependant, des essais sont en cours et peut-être que dans les dix prochaines années, nous aurons des traitements complémentaires pour ralentir ou inverser ces mécanismes de vieillissement prématuré.


Enfin, nous savons, grâce à d'autres maladies, que l'humeur et d'autres déterminants sociaux affectent les résultats dans d'autres maladies et jouent probablement un rôle dans la SEP. Cette patiente était clairement isolée socialement et déprimée. L'isolement social était auto-infligé en raison de son anxiété à l'idée de recevoir le COVID-19. Maintenant qu'elle a été vaccinée et que le nombre de cas nationaux est en baisse, elle commence à sortir et à rencontrer à nouveau sa famille et ses amis. Je pense que son état va s'améliorer, même si elle ne reviendra peut-être pas à son niveau de base d'avant le COVID-19, lorsqu'elle commencera à faire de l'exercice et à renouer avec le monde.

L'histoire de cette patiente vous est-elle familière ? Avez-vous réussi à faire face à l'enfermement ? Qu'avez-vous fait pour continuer à avancer ?"


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